La dieta per il morbo di Parkinson
Nel precedente articolo ho parlato di come si manifesta il Morbo di Parkinson e quali sono le principali terapie. In questo illustrerò come i sintomi influenzano lo stato nutrizionale dei pazienti e come è possibile gestirli dal punto di vista nutrizionale (anche con uno schema giornaliero di esempio che troverete alla fine).
Negli anni ho avuto modo di seguire molti pazienti Parkinson e li ho aiutati a trovare un nuovo equilibrio tra malattia, sintomi e alimentazione, cercando di personalizzare il più possibile il percorso di ognuno di loro.
Alcune di queste informazioni le condivido con voi. Infatti andremo a vedere:
● I 7 SINTOMI DEL PARKINSON CHE INFLUISCONO SULLO STATO NUTRIZIONALE
● QUAL E LA MIGLIORE DIETA PER IL MORBO DI PARKINSON Alla fine dell'articolo potete trovare tutti i riferimenti bibliografici.
● I 7 SINTOMI DEL PARKINSON CHE INFLUISCONO SULLO STATO NUTRIZIONALE
● QUAL E LA MIGLIORE DIETA PER IL MORBO DI PARKINSON Alla fine dell'articolo potete trovare tutti i riferimenti bibliografici.
I 7 SINTOMI DEL PARKINSON CHE INFLUISCONO SULLO STATO NUTRIZIONALE
L'alimentazione ha un ruolo importante nel Parkinson perchè può aiutare a ridurre l'intensità dei sintomi motori, avere benefici sul metabolismo degli zuccheri, sulla funzione mitocondriale e sulla riduzione della neuroinfiammazione. Va considerato però che molte volte la capacità di alimentarsi e lo stato nutrizionale possono essere influenzati dalla presenza di particolari condizioni e sintomi. Vediamo quali sono.1. MALNUTRIZIONE
I pazienti Parkinson presentano un alto rischio di malnutrizione, soprattutto in età avanzata, in caso di elevato dosaggio di levodopa o se sono presenti ansia e depressione. Per capire se c'è rischio di malnutrizione o se è già presente deve essere valutato e monitorato lo stato nutrizionale fin dalle prime fasi della malattia e per tutto il suo decorso, indicativamente ogni 4-6 settimane in base ai cambiamenti del piano terapeutico oppure ogni 3 mesi se la condizione è stabile (con attenzione alla funzione deglutitoria, soprattutto in fase avanzata). Per valutare lo stato nutrizionale lo specialista:● monitora il peso
● calcola il dispendio energetico attraverso l′uso di formule predittive usate per la popolazione generale (per i pazienti affetti da malattie neurologiche, come il Parkinson o la SLA non ci sono equazioni specifiche o sono in fase sperimentale)
● valuta l'apporto alimentare (per capire se è sufficiente a coprire il fabbisogno)
● utilizza indici nutrizionali (NRS-2002, MUST o MNA) In caso di scarso apporto, basso peso e perdita ponderale >5-10% negli ultimi 3-6 mesi si può parlare di alto rischio di malnutrizione. Per avere informazioni su come richiedere una consulenza e una valutazione nutrizionale in ambulatorio o a domicilio mi potete contattare attraverso il form CONTATTI
2. VARIAZIONI DI PESO
La perdita di peso e il sottopeso sono dovuti all'aumento del dispendio energetico (causato principalmente da discinesia, tremori e rigidità, al minor apporto alimentare causato dalla difficoltà nel preparare i pasti e/o a mangiare in autonomia, alle disfunzioni gastrointestinali (nausea, vomito, distensione addominale, ipomotilità intestinale, stipsi), alla disfagia, alla scialorrea, alla scarsa dentizione o all′iposmia (la riduzione del senso dell′olfatto). I pazienti riescono a mantenere la massa muscolare (riducendo il rischio di sarcopenia) e presentano una maggiore perdita di massa grassa. L′aumento di peso con sovrappeso o obesità invece può essere presente già nelle fasi iniziali e come effetto della terapia dopaminergica o delle procedure neurochirurgiche, come la DBS (Deep Brain Stimulation), che porta a riduzione della spesa energetica, miglioramento della discinesia e comparsa di binge eating (disturbo alimentare caratterizzato da episodi di abbuffate), per cui è necessario avviare un counselling nutrizionale già nelle fasi precedenti all′impianto. In questi pazienti si ha un aumento della massa grassa, soprattutto a livello addominale, sindrome metabolica e ridotta ossidazione del glucosio con iperglicemia a digiuno.3. BASSI LIVELLI DI VITAMINE
I pazienti Parkinson presentano bassi livelli di vitamina D e un apporto inferiore a quanto raccomandato (15-20 g/die; LARN 2014). La supplementazione è necessaria per prevenire e/o correggere la carenza, rallentare la progressione della malattia, il deterioramento cognitivo, migliorare i sintomi motori e ridurre il rischio di fratture a causa della ridotta densità minerale ossea, che è causata dalla ridotta mobilità, dalla ridotta massa muscolare e dall'aumento dell'omocisteina. L'iperomocistinemia è correlata alla terapia con levodopa ad alte dosi che porta ad una riduzione dei livelli di vitamina B12 e di folati per interferenza sul loro assorbimento e utilizzo. I bassi livelli di queste vitamine sono causati anche dalla disbiosi intestinale e portano a deterioramento cognitivo, neuropatia e disturbi motori. Alcune vitamine come vitamina B6, niacina, riboflavina, vitamina C, E e carotene possono ridurre il rischio di sviluppare la malattia e avere un effetto protettivo sui neuroni dopaminergici (la vitamina B6 è coinvolta nella sintesi della dopamina).4. DISFAGIA
Nei pazienti che presentano perdita di peso, indice di massa corporea BMI <20, scialorrea, demenza, tosse durante i pasti, polmonite o aspirazioni silenti è necessario effettuare uno screening per la disfagia, preferibilmente in fase on. Le difficoltà di deglutizione (a carico soprattutto della fase orofaringea) sono associate ad un ridotto apporto di alimenti e bevande, aspirazione e polmonite ab ingestis (che è la causa principale di morte). Nelle fasi avanzate si manifestano tremori linguali e alterazione della fase orale, faringea e esofagea. La valutazione viene effettuata attraverso il test del bolo d′acqua (con la misurazione del volume medio per atto deglutitorio), oppure con alcuni questionari specifici per il Parkinson, come il Swallowing Disturbance Questionnaire (SDQ) o il Munich Dysphagia test-Parkinson′s disease (MDT-PD). Se lo screening da esito positivo o ci sono peggioramenti dei sintomi è consigliato effettuare una valutazione strumentale attraverso la fibrolaringoscopia (FEES) o la videofluoroscopia (VFSS) (come visto in questo articolo). Quando l′apporto non è sufficiente, c′è calo di peso ed impossibilità di alimentarsi in sicurezza è necessario passare alla nutrizione artificiale. La metodica più utilizzata è la nutrizione enterale tramite PEG.5. EFFETTI COLLATERALI DELLA TERAPIA CON LEVODOPA
La levodopa, oltre a rendere necessaria una redistribuzione dell'apporto proteico come visto nel6. SINTOMI GASTROINTESTINALI
Il Parkinson causa disturbi a livello gastrico e intestinale. Il più frequente è la stipsi che può presentarsi anni prima della diagnosi ed è causata principalmente dall′acinesia (che colpisce anche il tratto intestinale), dalla dissinergia a livello pelvico, dalla terapia farmacologica e dal minor apporto di fibre e liquidi. Si manifesta con riduzione della peristalsi (fino al doppio rispetto ai soggetti sani), feci dure, sforzo e/o dolore durante l'evacuazione e può aumentare il rischio di malnutrizione, con riduzione dell′appetito, interferenza con la terapia farmacologica, disbiosi e riassorbimento dei metaboliti tossici. Può essere presente anche dismotilità intestinale che può causare sovracrescita batterica (SIBO) nell′intestino tenue con riduzione dell′assorbimento della levodopa (che porta ad aumento delle fluttuazioni motorie) e difficoltà nella gestione della nutrizione enterale. Un suo miglioramento può portare ad un maggiore disponibilità, permettendo una riduzione della dose del farmaco e degli effetti collaterali (illustrati al punto 5). Per trattare la SIBO, il dolore addominale e i sintomi gastrointestinali è stata dimostrata l′efficacia di un simbiotico contenente Bacillus coagulans e FOS (frutto oligosaccaridi). Oltre all′intestino, il Parkinson colpisce anche lo stomaco causando rallentato svuotamento gastrico ed una maggior permanenza della levodopa con aumento della sua degradazione, un più lento passaggio in duodeno e un suo minor assorbimento.7. IPOTENSIONE ORTOSTATICA E POST-PRANDIALE
L′ipotensione ortostatica è causata da una riduzione della pressione sanguigna nel passaggio dalla posizione sdraiata o seduta a quella in piedi ed è causata dai farmaci dopaminergici e dalle alterazioni del sistema nervoso autonomo e periferico. Si manifesta con vertigini, svenimento, visione offuscata o annebbiata, perdita di coscienza, dolore nella parte posteriore delle spalle, del collo o della parte bassa della schiena, debolezza e stanchezza. A volte è associata a ipotensione post prandiale, con visione offuscata e vertigini subito dopo i pasti o entro i 90 minuti successivi ed è probabilmente correlata alla composizione del pasto consumato. Normalmente dopo aver mangiato c′è un maggior afflusso di sangue all′intestino per la digestione, con un aumento del battito cardiaco e la restrizione dei vasi sanguigni in altre parti del corpo, meccanismi necessari per mantenere la pressione costante. Nei pazienti Parkinson il battito rimane costante e i vasi sanguigni non si restringono con una conseguente riduzione della pressione. Molti pazienti per ridurre le crisi ipotensive tendono a ridurre le quantità assunte ai pasti o ad escludere alcuni alimenti, con conseguente perdita di peso e rischio di malnutrizione. Nel prossimo paragrafo andiamo a vedere qual è il ruolo dell′alimentazione nel Morbo di Parkinson e perché un approccio nutrizionale, associato a quello medico e farmacologico può avere benefici per il decorso della malattia con effetti neuroprotettivi e agendo anche sul microbiota intestinale.QUAL E' LA MIGLIORE DIETA PER IL MORBO DI PARKINSON
La dieta specifica per il Parkinson riprende le indicazioni per la popolazione generale, ovvero quelle di seguire un' alimentazione sana ed equilibrata per migliorare lo stato nutrizionale, l′efficacia della terapia farmacologica e la gestione dei sintomi che possono alterare lo stato nutrizionale. Seguire un′alimentazione ricca di alimenti vegetali (frutta, verdura, legumi, cereali integrali, frutta secca e semi), di pesce e olio d'oliva, come la dieta mediterranea, può avere effetti protettivi sulla progressione della malattia, su ansia, depressione, funzioni cognitive, sintomi motori e sullo stress ossidativo, ha un effetto antinfiammatorio (riducendo la proteina C reattiva e l′insulina a digiuno) e migliora la microflora intestinale. Questi benefici sono dovuti ad un equilibrio tra macronutrienti, polifenoli e vitamine. Ci sono alcuni alimenti e nutrienti che sono da preferire o da ridurre come:● acidi grassi polinsaturi (PUFA): riducono l′infiammazione e aumentano l′eccitabilità delle membrane cellulari dei neuroni con blocco della produzione di radicali liberi
● polifenoli: riducono il rischio soprattutto negli uomini (perché nelle donne c′è la riduzione dei livelli di estradiolo in menopausa
● resveratrolo: nei modelli animali si è riscontrato un effetto protettivo sulla perdita di neuroni dopaminergici e la ridotta produzione di dopamina (ci sono pochi studi sull′uomo)
● frutti di bosco e the nero riducono il rischio
● caffeina: protegge i neuroni dopaminergici dalla degenerazione, migliora i deficit motori e riduce lo sviluppo di discinesie (attraverso il blocco dei recettori neuronali dell′adenosina A2A) con un aumento dell′efficacia se si assumono 3 tazze di caffè al giorno
● carboidrati: se in eccesso possono aumentare il rischio di sviluppare la patologia
● ferro: in eccesso causa un aumento della formazione dei radicali liberi che porta alla neurodegenerazione; se è presente un eccesso anche di rame e manganese si formano aggregati di sinucleine che si accumulano nella substantia nigra, con disfunzione delle sinapsi e interruzione del trasporto assonale
● latticini: portano ad una riduzione dell′acido urico (che potrebbe aumentare la progressione); un loro consumo eccessivo può aumentare il rischio di sviluppare la malattia (in alcuni studi questa correlazione è maggiore negli uomini)
● fave: hanno un contenuto di levodopa variabile, per cui il loro consumo va discusso con il medico
● alimenti fritti: la perossidazione dei grassi porta alla formazione di acroleina (sostanza che si lega alle proteine e ne altera la funzione); nel paziente Parkinson si accumula nella substantia nigra legandosi ai neuroni dopaminergici
● dolcificanti: l′aspartame viene metabolizzato in fenilalanina, acido aspartico e metanolo. I due aminoacidi se in eccesso interferiscono con il trasporto della serotonina e della dopamina verso il cervello causando un aumento dell′ipereccitabilità neuronale e una degenerazione dei neuroni Vediamo invece nel dettaglio quali sono le indicazioni pratiche per la gestione dei sintomi che influiscono sullo stato nutrizionale di cui ho trattato nel paragrafo precedente Se è presente calo di peso e malnutrizione si consiglia di:
● scegliere gli alimenti più graditi per facilitare l'apporto di alimenti
● non saltare i pasti, farsi aiutare nella loro preparazione e al momento dei pasti (se necessario)
● assumere integratori Kcal-proteici (se non si riesce a mantenere il peso con la sola alimentazione, o si ha sazietà precoce; il loro apporto va monitorato ogni 3 mesi)
● fare pasti piccoli e frequenti ad alta densità calorica, fortificando i pasti con alimenti che aumento l'apporto proteico e calorico come latte in polvere (5g pari ad 1 cucchiaio), formaggio grattugiato (10g pari ad 1 cucchiaio), panna (10g pari ad 1 cucchiaino), formaggi cremosi, burro (5g) o olio evo (10g pari ad 1 cucchiaio), marmellate o confetture, miele (15g pari ad 1-2 cucchiaini), frutta secca tritata o in crema (15-30 g) In caso di aumento di peso è necessario seguire una dieta con un ridotto apporto calorico, facendo attenzione anche agli aspetti metabolici legati all'eccesso di peso (ipertrigliceridemia, diabete e malattie cardiovascolari). Una riduzione delle calorie giornaliere (in modo controllato per evitare carenze) porta ad un miglioramento dell'infiammazione. In caso di disfagia si consiglia di:
● alimentarsi in fase on con una dieta a consistenza modificata (in base alle indicazione dello specialista) e senza doppie consistenze (pastina in brodo; minestrone con pezzi)
● addensare l'acqua e i liquidi (in caso di disfagia orofaringea e dopo valutazione strumentale)
● assumere delle posture che facilitino la deglutizione
● per facilitare la progressione del cibo, scegliere alimenti con temperature molto alte o molto basse, dal sapore forte e con salse (tipo maionese) che aumentano la scivolosità
● monitorare l'apporto di alimenti e liquidi (la modifica della consistenza può ridurre l'intake e/o il contenuto energetico)
● se è presente scialorrea evitare alimenti acidi o troppo dolci per ridurre la produzione di saliva
● in caso di problemi nell'impugnare posate e piatti possono essere usati piatti e posate adattati (su consiglio del terapista occupazione e del logopedista)
● passare alla nutrizione artificiale tramite PEG (se presente malnutrizione, calo di peso, scarso apporto) In caso di stipsi si consiglia di:
● aumentare gradualmente i cibi ricchi in fibra fino a 4-5 porzioni/die
● preferire prodotti integrali
● bere 1,5-2 l/die (8-10 bicchieri) d'acqua perchè i fluidi agiscono in sinergia con le fibre
● fare esercizio fisico (compatibilmente con il quadro motorio) per migliorare la motilità intestinale
● ridurre il consumo di alimenti costipanti (riso, patate, carote, banana)
● assumere prebiotici e
● assumere cibi facilmente digeribili
● fare pasti piccoli e frequenti
● ridurre l'utilizzo di grassi (che rallentano la digestione)
● evitare caffè e cibi acidi (che riducono l'assorbimento della L-Dopa) In caso di ipotensione ortostatica si consiglia di:
● evitare pasti abbondanti (il passaggio del sangue verso l'apparato digerente può far abbassare la pressione)
● ridurre i carboidrati, soprattutto gli zuccheri semplici (è stato ipotizzato che possano indurre ipotensione per l'azione vasodilatatrice dell'insulina)
● aumentare l'apporto di sale e liquidi
● ridurre o evitare l'alcool
● utilizzare integratori salini
● se il paziente necessita di supplementi nutrizionali meglio preferire quelli a base lipidica In caso di discinesie si consiglia di seguire una dieta con la ridistribuzione delle proteine così come nel caso di terapia con L-Dopa. Qui trovate le infografiche con gli un esempi di giornata alimentare.
Il ricorso alla nutrizione artificiale è necessario quando è presente un calo di peso importante (>5-10% in 3-6 mesi), un ridotto apporto con la dieta, malnutrizione e l′impossibilità di alimentarsi in sicurezza.
Per i pazienti Parkinson può essere indicata una formulazione standard (con un apporto di 1 Kcal/ml) o ipercalorica (se presente malnutrizione; 1,5 Kcal/ml).
Ulteriori approfondimenti sulla gestione della nutrizione enterale li potete trovare qui.
Nel prossimo articolo vi parlerò delle ultime novità in ambito scientifico riguardo il legame tra intestino e Parkinson e l′utilizzo della dieta chetogenica.
