Morbo di Parkinson: Come si manifesta e quali sono le principali terapie

MORBO DI PARKINSON: QUALI SONO I SINTOMI E LE PRINCIPALI TERAPIE

Il Morbo di Parkinson è una malattia neurodegenerativa progressiva dovuta alla perdita dei neuroni dopaminergici della substantia nigra (o sostanza nera) nei gangli della base causata dall′accumulo di alfa sinucleine (o corpi di Lewy) che porta alla comparsa di tremore, rigidità muscolare, bradicinesia e instabilità posturale, ovvero i sintomi iniziali del Parkinson.
La bradicinesia si presenta con facies amimica (caratterizzata da ridotto movimento delle palpebre e dei muscoli facciali) e dalla riduzione dei movimenti, fino ad arrivare al freezing (temporaneo arresto della funzione motoria) e alla limitazione dei movimenti delle mani con difficoltà nello svolgere le attività di tutti i giorni come usare le posate, lavarsi i denti e scrivere (la grafia diventa piccola e ristretta e viene chiamata micrografia).
Nelle prime fasi i sintomi motori interessano solo un lato del corpo per poi diffondersi anche sull′altro. Con l′avanzare della malattia si manifestano i sintomi non motori (disfagia, scialorrea, disartria, alterata motilità gastrointestinale, gastroparesi, ipotensione ortostatica, stanchezza, depressione, deterioramento cognitivo e psicosi).
Prima della comparsa dei sintomi motori possono comparire riduzione del senso dell′olfatto (iposmia), disturbi del sonno o stipsi.
Dal punto di vista metabolico l′accumulo dei corpi di Lewy porta a disfunzione mitocondriale, alterazione del metabolismo energetico (con possibile insulino resistenza), stress ossidativo, aumento dei radicali liberi, danni a DNA, proteine e lipidi e basse concentrazioni di glutatione nel cervello.

Di recente alcuni studi hanno introdotto una nuova classificazione che identifica tre diversi fenotipi di Parkinson:

● il fenotipo maligno (con progressione più rapida dei sintomi motori e non motori come sonnolenza, deterioramento cognitivo, alterazioni della fase REM e atrofia della substantia nigra)
● il fenotipo moderato a predominanza motoria (con sintomi motori meno importanti rispetto alla forma maligna e una progressione più lenta)
● il fenotipo intermedio

La diagnosi viene effettuata attraverso criteri diagnostici specifici (come l'UK Parkinson′s Disease Brain Bank) che valutano l'esordio e la manifestazione dei sintomi motori, la risposta alla levodopa, escludendo altre patologie neurologiche definite parkinsonismi che si differenziano dal Parkinson per sintomatologia e fisiopatologia. Vediamo nello specifico quali sono:

● demenza a corpi di Lewy: dal punto di vista patologico è simile al Parkinson, ma a differenza di questo i corpi di Lewy si trovano nel nucleo striato e nei neuroni corticali con placche amiloidi associate all′Alzheimer. La diagnosi è clinica e si basa sulla presenza di sintomi parkinsoniani, demenza, allucinazioni
● parkinsonismo indotto da farmaci: è causato dal blocco post sinaptico dei recettori dopaminergici dovuto ai farmaci (neurolettici o alcuni procinetici gastrointestinali come metoclopramide e domperidone). Si manifesta con tremori, rigidità e bradicinesia di tipo simmetrico (al contrario del Parkinson)
● paralisi sopranucleare progressiva (PSP): i sintomi iniziali sono simili a quelli del Parkinson (instabilità del passo e cadute), ma con il progredire della malattia compare deficit del movimento verticale dell′occhio (il paziente non riesce a guardare verso il basso) che coinvolge poi tutte le direzioni. Il linguaggio diventa basso, monotono e disartrico e compaiono distonia e disordini pseudobulbari. La terapia dopaminergica non fa effetto e dal punto di vista fisiopatologico è presente atrofia del mesencefalo dorsale con perdita neuronale e accumulo di proteina Tau
● atrofia multisistemica: malattia neurodegenerativa che colpisce il sistema extrapiramidale, il cervelletto e il sistema nervoso autonomo. La variante a predominanza extrapiramidale è nota come MSA-P (sottotipo parkinsoniano) e i sintomi sono urgenza urinaria, disfunzione sessuale, ipotensione ortostatica, stridore inspiratorio, disturbi del sonno REM, rigidità, acinesia e distonia. A livello cerebrale è presente accumulo di sinucleine. Ci può essere anche il coinvolgimento dell′ipotalamo, del nucleo dorsale del nervo vago e dei nuclei noradrenergici e serotoninergici
● degenerazione corticobasale: simile per la comparsa asimmetrica dei sintomi motori, differisce dal Parkinson per la comparsa di aprassia e mioclono dell′arto colpito e la mancata risposta alla terapia dopaminergica. A livello cerebrale si ha atrofia di alcune aree del cervello con placche contenenti la proteina Tau e perdita dei neuroni del globo pallido, del talamo e della substantia nigra.

La terapia del Parkinson mira a controllare i sintomi e migliorare la mobilità sostituendo o imitando la dopamina nel cervello. Non c′è un farmaco specifico per il trattamento iniziale perchè non ci sono due pazienti Parkinson che rispondono alla terapia in modo uguale.

I farmaci che vengono utilizzati sono:

● la levodopa: viene convertita in dopamina nell′organismo, aiuta a sostituire quella persa nella malattia stimolandone la produzione nei neuroni dopaminergici. La sua efficacia tende a ridursi nel tempo portando alla comparsa di complicanze motorie (distonia, discinesia) o effetti collaterali come nausea, vomito, ipotensione, iperomocisteinemia, allucinazioni e sonnolenza
● i dopamino agonisti: stimolano le cellule cerebrali in modo simile alla dopamina (con aumento dell′impulsività)
● gli inibitori delle monoamine ossidasi B (MAO-B): riducono i livelli alterati di dopamina nel cervello con effetto bloccante sull′enzima responsabile, sono utilizzati nelle prime fasi per ritardare l′utilizzo della levodopa e aumentano i tempi della fase on. Possono indurre insonnia per la presenza di metaboliti delle anfetamine
● l′amantadina: antivirale, aumenta il rilascio di dopamina con blocco della ricaptazione. Tra gli effetti collaterali troviamo confusione, allucinazioni e insonnia
● l′inibitore della catecol-O-metiltransferasi (COMT): agisce bloccando l′enzima che altera la levodopa, aumentandone l′effetto e permettendo la somministrazione di dosi più basse
● gli anticolinergici: usati solo nelle prime fasi della malattia per migliorare i sintomi motori come rigidità, distonia e tremore, ma non la bradicinesia. Gli effetti collaterali sono bocca e occhi secchi, ritenzione urinaria, problemi di memoria e allucinazioni

Per i pazienti che rispondono poco alle terapie farmacologiche, presentano effetti collaterali importanti e discinesia severa vengono prese in considerazione altre terapie.
La principale è la Deep Brain Stimulation (DBS) che prevede l′inserzione di elettrodi nelle aree del cervello deputate al controllo dei movimenti (nucleo subtalamico) connessi ad un pacemaker posto vicino alla clavicola o in addome.
Tra i benefici ci sono il miglioramento dello svolgimento delle attività della vita quotidiana, dei sintomi motori (discinesie, rigidità, bradicinesia) durante la fase on, del tremore refrattario alla terapia farmacologica, degli effetti collaterali della terapia dopaminergica (come l′alterato controllo degli impulsi) e la riduzione del dosaggio dei farmaci con possibili effetti sull′aumento della sopravvivenza.
Può essere indicata per i pazienti all′inizio della malattia e che presentano scarsa risposta alla terapia e discinesia, mentre è controindicata in caso di atrofia cerebrale, depressione, psicosi o demenza. Se viene effettuata nella fase avanzata (in presenza di disartria, freezing e alterazioni del passo) non si evidenziano benefici o modificazioni dal punto di vista neurobiologico a livello cerebrale.
L′efficacia si riduce dopo 5 anni in relazione al decorso della malattia, con un peggioramento a 10 anni delle alterazioni del passo e dei sintomi non motori (psicosi, demenza, disautonomia).
Le altre terapie alternative sono l′LCIG, infusione continua di un gel di levodopa nel digiuno attraverso una digiunostomia e l′infusione continua sottocutanea di apomorfina (associata con un miglior controllo dei sintomi motori).

Dopo aver visto quali sono le terapie attualmente in uso, entriamo nello specifico e vediamo come gestire l'apporto di proteine quando si assume la levodopa.